치과에서 “이건 보험 되나요”를 물었을 때 답이 갈리는 이유는 병원마다 기준이 다르기 때문이 아닙니다. 급여와 비급여를 가르는 문서가 하나로 정해져 있고, 그 문서에 원칙과 단서가 같이 들어 있기 때문입니다. 이 글은 그 원문을 그대로 펼쳐서 어디까지가 보험이고 어디부터가 아닌지를 구분합니다.
이 글에서 확인할 것
한눈에 보기
| 기준 문서 | 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 2(비급여대상) 개정 2026. 4. 15. |
|---|---|
| 부담률 문서 | 「국민건강보험법 시행령」 별표 2(본인일부부담금) 개정 2026. 2. 19. |
| 원칙 | 치과 보철·임플란트 부가수술·교정·예방 목적 스케일링은 비급여 |
| 예외 | 65세 이상 틀니·임플란트, 치료 목적 전체 치석제거, 18세 이하 큰어금니 홈메우기 |
| 치과의원 부담률 | 급여 항목 요양급여비용 총액 × 30/100 |
① 급여·비급여를 가르는 것은 「요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 2 하나다
건강보험에서 무엇을 보장하지 않는지는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 2 비급여대상에 목록으로 적혀 있습니다. 즉 목록에 없으면 급여, 목록에 있으면 비급여가 원칙입니다. 치과 항목은 이 별표의 2호·3호·4호에 흩어져 있습니다.
| 호 | 치과 관련 내용 | 성격 |
|---|---|---|
| 2호 다목 | 치과교정 | 외모개선·기능개선 목적 구분 |
| 3호 다목 | 구취제거·착색물질 제거·교정/보철 목적 치석제거 | 예방진료 |
| 3호 라목 | 불소부분도포, 치면열구전색(치아홈메우기) | 예방진료 |
| 4호 바목 | 치과 보철, 치과임플란트 목적 부가수술(골이식 등) | 급여원리상 제외 |
② 치과에서 원칙 비급여인 항목 — 보철·임플란트·교정·스케일링
원문을 그대로 옮기면 이렇습니다.
치과의 보철(보철재료 및 기공료 등을 포함한다) 및 치과임플란트를 목적으로 실시한 부가수술(골이식수술 등을 포함한다).
치과교정. 다만, 선천성 기형으로 저하된 씹는 기능 및 발음 기능을 개선하기 위한 치과교정으로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 경우는 제외한다.
여기서 “부가수술”이라는 표현을 놓치면 안 됩니다. 임플란트에 붙는 골이식수술이 비급여로 명시돼 있어서, 임플란트 본체가 급여로 잡히는 경우에도 뼈가 부족해 이식을 함께 하면 그 부분은 따로 계산됩니다.
③ 그런데 단서가 붙어 있다 — 예외로 급여가 되는 네 가지
별표 2의 각 항목에는 “다만 ~는 제외한다”는 단서가 붙어 있습니다. 비급여대상에서 제외 = 급여라는 뜻입니다.
| 이런 경우 | 이렇게 한다 |
|---|---|
| 65세 이상의 틀니·치과임플란트 | 제4호 바목 단서로 비급여에서 제외 → 급여 |
| 치석제거만으로 치료가 종료되는 전체 치석제거 | 제3호 다목 단서로 제외 → 급여 |
| 18세 이하의 충치 없는 제1·제2큰어금니 홈메우기 | 제3호 라목 단서로 제외 → 급여 |
| 선천성 기형으로 저하된 씹는·발음 기능 개선 목적 교정 | 제2호 다목 단서로 제외 → 급여 |
조문을 읽을 때 놓치기 쉬운 것
네 가지 모두 단서에 “보건복지부장관이 정하여 고시하는”이라는 조건이 붙습니다. 조문만으로 끝나지 않고 고시로 세부 요건이 다시 정해진다는 뜻이라, 실제 적용 여부는 진료 전 병원과 건강보험공단에서 확인해야 합니다.
④ 급여가 되면 얼마를 내나 — 치과의원 30%, 치과병원 40%
급여로 잡히면 부담률은 「국민건강보험법 시행령」 별표 2에 따릅니다. 기관 종류와 소재지에 따라 달라집니다.
| 기관 | 소재지 | 일반환자 외래 본인부담 |
|---|---|---|
| 치과의원 | 모든 지역 | 요양급여비용 총액 × 30/100 |
| 치과병원 | 동 지역 | 요양급여비용 총액 × 40/100 |
| 치과병원 | 읍·면 지역 | 요양급여비용 총액 × 35/100 |
그리고 65세 이상 틀니·임플란트는 별도 항목으로 따로 정해져 있습니다.
| 대상 | 틀니 | 치과임플란트 |
|---|---|---|
| 65세 이상 (일반) | 총액 × 30/100 | 총액 × 30/100 |
| 65세 이상 + 희귀난치성질환등 | 총액 × 5/100 | 총액 × 10/100 |
| 65세 이상 + 6개월 이상 치료 필요 | 총액 × 15/100 | 총액 × 20/100 |
18세 이하 치아홈메우기는 외래진료 기준 총액의 10/100입니다(시행령 별표 2 제3호 차목).
⑤ 진료 전에 확인할 순서
진료 전 확인 순서
- 1내가 받을 진료가 별표 2 목록에 있는지 먼저 본다 — 있으면 비급여가 원칙이다
- 2목록에 있다면 단서(“다만 ~ 제외한다”)에 해당하는지 확인한다 — 나이·목적·범위가 조건이다
- 3단서에 해당해도 고시 요건이 따로 있으므로 병원에 “고시 기준을 충족하나요”를 묻는다
- 4급여로 잡히면 기관 종류(의원/병원)에 따라 부담률이 달라지므로 어디서 받을지 정한다
- 5임플란트는 골이식 등 부가수술이 비급여라, 총액이 아니라 항목별로 견적을 받는다
이 글이 인용한 근거
| 요양급여 기준 규칙 별표 2 | 비급여대상 목록 — 개정 2026. 4. 15. |
|---|---|
| 시행령 별표 2 | 본인일부부담금 부담률 — 개정 2026. 2. 19. |
| 확인 창구 | 국민건강보험공단 · 건강보험심사평가원 |
이 글은 위 두 개 별표의 원문을 근거로 정리한 정보이며 진단·치료 자문이 아닙니다. 단서 조항은 보건복지부 고시로 세부 요건이 정해지고 개정될 수 있으므로, 실제 적용 여부와 금액은 진료 기관과 국민건강보험공단에서 확인하세요.