비급여로 낸 치과비, 돌려받는 절차가 따로 있습니다｜확인 요청은 15일 안에 답이 옵니다

치과 진료를 받고 나서 영수증을 보면 비급여 항목이 큰 비중을 차지합니다. 그런데 그중에 원래 건강보험이 적용됐어야 할 항목이 섞여 있을 수 있습니다. 이럴 때 개인이 병원과 다투는 것이 아니라, 심사평가원에 확인을 요청하는 절차가 법에 마련돼 있습니다.

확인을 요청할 수 있는 권리가 법에 있습니다

국민건강보험법 제48조 제1항은 가입자나 피부양자는 본인일부부담금 외에 자신이 부담한 비용이 요양급여 대상에서 제외되는 비용인지 여부에 대하여 심사평가원에 확인을 요청할 수 있다고 정합니다. 병원의 동의를 받아야 하는 절차가 아닙니다.

확인 요청의 대상은 내가 전액 부담한 금액입니다. 그 돈이 원래 건강보험이 적용됐어야 할 항목이었다면 병원이 더 받은 것이 되고, 그 차액을 법은 과다본인부담금이라고 부릅니다.

요청서에 영수증을 붙여 심사평가원에 냅니다

시행규칙 제22조의3 제1항은 별지 제17호의2서식의 요양급여 대상 여부 확인 요청서에 진료비 또는 약제비 계산서ㆍ영수증을 첨부해 심사평가원에 제출하도록 합니다. 영수증이 첨부 서류로 명시돼 있으므로 진료 후 영수증을 버리지 않는 것이 사실상 첫 준비입니다.

치과라면 상세 내역이 함께 있어야 판단이 빠릅니다. 진료비 세부산정내역서를 요청해 두면 어떤 재료와 행위에 얼마가 붙었는지 항목 단위로 드러납니다.

결과는 요청받은 날부터 15일 이내에 옵니다

같은 조 제2항은 확인 요청을 받은 심사평가원이 요청을 받은 날부터 15일 이내에 요청인에게 결과를 알리도록 정합니다. 기간이 조문에 박혀 있어 무기한 기다리는 절차가 아닙니다.

급여 대상으로 확인되면 통보가 두 갈래로 갑니다. 법 제48조 제2항 후단은 그 내용을 공단 및 관련 요양기관에 알려야 한다고 합니다. 결과가 본인에게만 오는 것이 아니라 돈을 돌려줘야 할 쪽으로도 함께 간다는 뜻입니다.

병원이 돌려주지 않으면 공단이 공제해서 지급합니다

법 제48조 제3항은 통보받은 요양기관이 과다본인부담금을 지체 없이 확인을 요청한 사람에게 지급하여야 한다고 정합니다. 반환이 병원의 재량이 아니라 의무라는 뜻입니다.

지급하지 않을 때가 문제인데, 여기에도 조문이 있습니다. 같은 항 단서와 시행규칙 제22조의3 제5항은 공단이 해당 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다본인부담금을 공제해 요청인에게 지급하도록 합니다. 병원이 버텨도 회수 경로가 남아 있는 구조입니다.

이 제도에서 놓치기 쉬운 것 — 비싸다고 확인 대상이 되지는 않습니다

가장 자주 어긋나는 지점입니다. 확인 요청은 급여 대상인데 비급여로 받았는지를 가리는 절차이지, 비급여 가격이 적정한지를 판단하는 절차가 아닙니다. 법정 비급여로 정해진 항목이라면 금액이 크더라도 확인 결과는 정당한 청구가 됩니다.

가격 자체를 확인하려면 다른 경로를 씁니다. 의료법 제45조에 따라 병원은 비급여 가격을 접수창구와 홈페이지에 게시해야 하고, 게시한 금액을 초과해 받을 수 없습니다. 게시액보다 많이 냈다면 그것은 확인 요청이 아니라 그 조항으로 다툴 사안입니다.

함께 볼 글 — 치과 비급여 가격은 게시가 의무입니다 — 상담 전에 확인하는 두 경로

이 글은 법령 원문을 근거로 제도를 정리한 정보이며 진단·치료 자문이 아닙니다. 확인 결과는 진료 내용과 급여 기준에 따라 달라지고, 정당한 비급여로 확인되면 환급되지 않습니다. 개별 사안은 건강보험심사평가원 고객센터(1644-2000)에서 확인하세요.