PBM 산업, 약값 협상과 보험 관리로 건강 비용을 줄일 수 있을까? 직접 알아보고 실천해 미래 의료비 부담을 낮춰보자. PBM을 통해 제약사 협력 방안을 모색하고, 효율적인 처방약 선택까지 챙겨보세요.
PBM 산업이 뭐길래 이렇게 주목받을까?
PBM(Pharmacy Benefit Manager)은 건강보험에서 약값 협상이나 처방약 목록 관리를 맡아서 진행하는 중간다리 역할을 한다.
한마디로 제약회사와 약국, 그리고 건강보험 사이를 연결해주는 셈이다.
보험 가입자가 처방약을 쓸 때, 이 과정을 관리해 비용을 조절하고 약품 접근성을 높이는 게 주요 업무다.
제약회사들이 미국 시장에 들어갈 때 PBM을 빼놓고는 얘기가 어려울 정도로 그 파급력이 상당하다.
약값을 깎고, 처방약 목록을 설정하며, 약국 네트워크까지 구축하는 데 관여하니까. 사실상 제약사 입장에서는 PBM과 협력하지 않으면 시장 진출이 훨씬 복잡해진다.
어떤 회사들이 시장을 이끌고 있을까?
이 산업에서 가장 많이 거론되는 곳들은 CVS 헬스, 유나이티드 헬스 그룹, 시그나 그룹 등이다.
이 세 회사가 시장의 60% 정도를 차지한다고 알려져 있다.
그중 CVS 헬스는 약국 체인을 가지고 있어 PBM 사업에 시너지를 내기 쉬운 구조다. 유나이티드 헬스 그룹과 시그나 그룹도 다양한 헬스케어 서비스를 보유하고 있어서, PBM을 비롯한 보험 분야 전반을 아우르며 영향력을 넓히고 있다.
예를 들어 CVS 헬스는 오프라인 약국도 직접 운영 중이다.
이 점이 PBM과 연계되면 약국 방문 고객들을 더 가깝게 잡아두는 효과가 난다. 결국 “약국-보험-PBM”을 하나로 연결해 고객 편의를 높이면서, 그룹 전반의 매출 증대도 노려볼 수 있는 셈이다.
PBM 왜 비판을 받는 걸까?
PBM은 약값 협상을 하면서 할인이나 리베이트(rebate) 같은 개념을 이용한다.
그런데 얼마만큼의 리베이트를 챙기는지, 그리고 그 절감 효과가 환자에게 그대로 돌아가는지 등이 불투명하다는 지적이 따라온다.
“과연 보험 가입자에게 진짜로 도움이 되고 있는가?”라는 비판인 셈이다.
이런 목소리는 트럼프 전 대통령 때 크게 불거졌다. 당시 그는 PBM을 향해 “약값 인상을 부추기며 중간에서 돈을 벌고 있다”라며 맹렬히 비난했다.
게다가 PBM 회사가 “지옥처럼 부유하다”라는 다소 직설적인 표현도 써서 언론이 연일 이 이야기를 다뤘다.
그러면서 PBM 주가가 휘청하기도 했는데, 최근에는 분위기가 조금 달라져서 회복세가 이어지는 추세다.
미국 의회가 시도한 규제 움직임
미국 상원 의원과 공화당 의원들을 중심으로 PBM 사업 부문을 분사하라는 법안이 제안된 적이 있다.
이 법안이 통과될 경우, PBM 회사들이 각종 관행을 분리·조정해야 한다. 다만 업계에서는 법안이 실질적으로 통과될 가능성을 낮게 본다.
만약 통과된다고 해도, 제약회사·보험사·약국 모두에게 전반적인 변화 기간이 주어질 전망이다.
PBM이 가진 독점력이 워낙 커서, 아예 분사를 강제하기는 쉽지 않다는 게 중론이다.
글로벌 시장에서의 영향력
PBM은 미국 내에만 국한된 이야기가 아니라고들 말한다.
실제로 미국 처방약 지출은 전체 의료비에서 차지하는 비중이 꽤 큰 편이다.
어떤 연구에서는 미국 약값이 다른 나라보다 평균 2.78배 비싸다고도 하니, 이 비용을 어떻게 통제하느냐가 중요한 숙제다.
비싸도 어쩔 수 없다고 생각하기보다, PBM처럼 중개 역할을 하는 조직을 통해 비용을 깎고 환자의 실 부담을 낮추려는 흐름이 이어지는 중이다.
그러니까 고령 인구가 늘어날수록 처방약 소비가 늘고, 그만큼 PBM 역할도 커질 수밖에 없다는 전망이 나오는 것이다.
PBM 산업의 성장 포인트
건강보험과 깊이 연결된 덕분에, PBM은 고령 인구가 증가하는 사회적 흐름과 함께 성장 가능성이 높다고들 본다.
미국에서는 메디케어 어드밴티지와 같은 프로그램이 꾸준히 확대되고 있어, 노인 의료 혜택이 점점 다양해지는 상황이다. 이런 제도는 민간 보험과 결합되는데, 그 사이를 이어주는 PBM의 영향력이 자연스럽게 높아진다.
이렇게 볼 때 PBM은 “약값 관리”라기보다 폭넓은 헬스케어 솔루션을 제공하는 파트너가 되어가고 있다.
처방약 제한, 보험 범위 결정, 할인 협상 등 여러 면에서 건강보험 전체 비용을 지배하는 힘이 커지는 셈이다.
자주 거론되는 이슈와 흐름
PBM이 중간에서 역할을 하면서 제약회사와 이익을 나누는 구조에 대한 의문이 계속 제기된다. “과연 이 리베이트가 어디로 가는가?” 같은 질문인데, 모든 거래 과정을 공개하지 않는다는 점 때문에 더욱 논란이 커지곤 한다.
실제로 얼마만큼의 비용을 절감하는지, 환자 부담을 줄이는 지점이 어디까지인지 등도 여전히 물음표가 붙는다.
이런 문제로 인해 미국 정부 차원에서 규제 방안이 오르내렸고, 무리하게 분사시키려는 움직임이 나오는 것도 이 연장선이라 할 수 있다.
지금 당장은 정치적 이슈에 묻혀서 금방 결론이 나지 않을 거라는 예상이 많지만, 장기적으로는 법·제도 개편이 이뤄질 가능성이 남아 있다.
제약기업과 PBM, 서로에게 꼭 필요한 존재
제약사 입장에서는 미국이라는 거대한 시장을 두고 PBM을 패스하기가 쉽지 않다. PBM 회사가 가지고 있는 약국 네트워크와 보험 네트워크가 너무나 커서, 이를 활용해야 처방약 판매가 원활해진다.
반면, PBM 쪽에서는 제약사의 약품이 많이 팔려야 약값 협상과 리베이트 협상의 폭이 넓어진다. 결국 둘은 서로 공생해야 하는 관계다.
이렇다 보니 PBM의 입지가 상당히 단단하다. 제약사도, 환자도, 보험사도 PBM을 거쳐야 이익을 얻는 구조다. 그래서 한쪽이 강하게 PBM을 배제하려고 해도, 그만한 대안이 쉽게 만들어지지 않는 상황이다.
미래가 밝을까? 불확실할까?
PBM 산업 전망은 여러 요소가 뒤섞여 있다. 비판 여론과 규제 시도가 계속되고 있지만, 고령화와 함께 처방약 시장이 커지는 건 부정하기 어렵다. PBM이 가진 영향력을 놓고 보면, 당장 흔들리기보다 더 확장할 여지도 많다는 해석이 나온다.
큰 보험사를 등에 업은 대형 PBM들은 자본력과 시장점유율이 상당하다. 이들은 의료비 관리나 약국 체인, 디지털 헬스 플랫폼 등으로 영역을 넓히면서 사업 모델을 고도화한다. 그래서 주가가 떨어져도 다시 빠르게 회복하는 경향이 있고, 미래 투자를 지속하고 있다는 점도 주목받는다.
투명성 문제, 어디까지 개선될까?
가장 큰 도전 과제 중 하나는 ‘투명성’이다. PBM이 약값 협상을 하고 할인율을 적용한다지만, 그 혜택이 고스란히 환자나 보험사에게 돌아가는지 불투명하다는 이야기가 많다.
그래서 국민들과 정치권이 점점 PBM의 이익 구조를 파헤치려 한다.
만약 투명성 관련 규제가 강화되면, PBM 기업들이 자신들의 내부 거래 구조를 조금 더 드러내야 할 수도 있다. 이런 흐름에서 PBM이 어떻게 대비하는지에 따라 산업 판도가 달라질 가능성도 있다.
PBM에 대한 긍정론
한편, PBM의 긍정적 역할을 강조하는 목소리도 있다. 약값이 지나치게 치솟지 않도록 협상력을 발휘하고, 보험사가 감당해야 할 의료비를 조정함으로써 종합적인 비용 상승을 억제해준다는 것이다.
게다가 미국의 복잡한 의료 시스템 속에서 소비자 입장을 대변해주는 셈이니, PBM을 없애버리면 혼란만 더 커진다는 주장이 있다.
게다가 약값 관리뿐 아니라, 처방약 목록을 만들고 재고 관리, 약국 혜택 운영까지 광범위하게 맡기 때문에 대기업 PBM이 가진 노하우를 무시하기 어렵다. 제약사들도 미국 시장에서 PBM의 손을 잡아야 빠른 출시와 판매 확대를 기대할 수 있다는 점이 분명하다.
앞으로 풀어야 할 숙제
PBM 산업이 커지면 커질수록 해결해야 할 문제들도 함께 존재한다.
중간이익이 어느 정도이며, 환자 부담을 얼마만큼 줄이는지 구체적으로 보여달라는 요구가 커지는 추세다.
“어차피 환자나 보험사가 내야 할 비용인데, PBM이 거기서 얼마나 이득을 취하는 거냐”라는 의문을 감출 수 없다는 거다.
이런 의문을 불식시키려면, PBM 기업들이 좀 더 투명한 정보 공개를 하거나 책임 있는 가격 협상 방식을 도입해야 한다는 목소리가 나오고 있다. 그래야만 건강보험이나 환자 입장에서 PBM을 계속 신뢰할 수 있다는 논리다.
정리하자면…
PBM 산업은 제약사, 약국, 건강보험 사이를 매끄럽게 잇는 필수 요소로 자리 잡아왔다.
과거 트럼프 전 대통령의 공개 비판으로 주가가 크게 출렁이기도 했지만, 대형 PBM 기업들의 시장 장악력은 여전히 막강하다.
최근 미국 상원과 공화당 측에서 PBM 사업 부문을 분리하자는 법안이 나왔지만, 통과 가능성은 낮다는 전망이 많다.
그렇다고 해서 PBM이 그대로 머물지 않을 거라는 예상이 우세하다. 고령화 사회로 진입하면서 처방약 사용량이 늘고, 그만큼 PBM이 활약할 무대가 더 커진다는 분석이다.
문제는 투명성과 환자 부담 경감인데, 여기서 산업을 어떻게 변화시키느냐가 향후 평가의 핵심 포인트가 될 듯하다.
미국 내 약값이 타 국가보다 비싼 상황에서 PBM은 비용 관리와 협상력을 발휘할 기회를 잡았다. 이 점을 제대로 활용하느냐, 아니면 불투명성으로 인한 비판이 계속 커지느냐가 앞으로의 관전 포인트다.
PBM이 계속해서 건강보험 비용을 합리적으로 관리해주고, 제약사와 협력해 새로운 치료제나 약품을 빠르게 대중에게 제공한다면 성장을 이어갈 가능성이 크다.
결론적으로, PBM은 변화하는 의료 환경에서 앞으로도 상당한 영향력을 발휘할 것으로 보인다. 건강보험사·제약사·환자가 모두 비용 부담을 조절할 수 있는 길을 찾아야 하기 때문이다. 그 과정에서 PBM의 역할은 쉽사리 대체되지 않을 전망이다.
이제 남은 과제는 더욱 투명하고 공정한 방식으로 약값을 조정해 주는 일 아닐까 싶다. 이 분야에서 벌어지는 이슈들을 가볍게 흘려듣지 말고, 앞으로 어떤 길이 펼쳐질지 지켜보면 좋겠다.
